病历：医护人员的伤心地

　　据统计，在所有医疗纠纷中，涉及病历书写不规范或差错的高达70%，这数字触目惊心。

角色的延伸
　　一直以来病历更多作为学术性资料，为医学工作者撰写论文、医学教学、科研提供素材。现在证据的作用日显突出，刑事、民事诉讼需要病历，商业保险理赔需要病历，医保付费需要病历，医疗事故、医疗过失的鉴定中，病历的证据更是举足轻重，“鉴定说到底就是对病历的审定”。

现状
　　病历由医学资料延伸到证据文书，我们的医务人员作好准备了吗？
　　今年4至7月份，我院对200份病历的抽样调查中，发现真实性有问题的31份，准确性有欠缺的58份，25份超时，15份书写不全面。有些把男女搞错了，有些手术适应症拷贝了病史小结，一名80岁病人的父母已故却写成父母均健康，有些首程中的病史小结非常繁琐，不简练，而体检就只有两行字，严重患者四大生命体征未写。很多病历主观性描述太多，客观性描述不够等等。
　　虽然这些错误对疾病本身的准确诊治并没有多大影响，但治疗结果一旦不令人满意，就会成为纠纷的导火线，没有受过医学教育的社会公众就会类推这个医生的责任心或治疗肯定有问题，这种事例在我院已经不止一次地发生。

原因
　　受习惯思维，一直以来医生记录病历更多是站在医学角度，而不是社会角度。在全社会法律意识提高的同时，医生却远未化为实际行为。虽然意识到重要性，但并未真正把它放在重要位置，一旦碰到如抢救、手术或其他事务等他认为更重要的事情，病历书写就会淡化，有些甚至认为治疗方案是我大医生该把握的，而病历书写那是实习生、小医生干的事。年轻医生也不甘这些文字的书写，加上严谨的临床思维远没养成，就会出现稀奇古怪的书写结果。

该记什么不该记什么
　　浙江省医学会副秘书长尹来告诉大家，病历尽可能用客观性的描述，哪怕是主观性的资料也尽可能用客观性语言，并且只记你做的东西，而不要记你推测的东西，这一点非常重要。XX医院，主任在查房时曾随带说了一句：“有颅内出血的可能性。”结果实习生把主任的推测写在病历上，而实际并未用CT加以证实，最后确实死于颅内出血，家属认定医院有过失行为。
　　医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理、手术签字程序等方面。而这些过失行为，不仅可能影响患者的治疗，影响医疗鉴定的结果，还会使医院举证不能。
　　医疗纠纷举证责任倒置，是指当患者将医院推上被告席时，首先要由医院证明自己没有发生医疗过错，而这证明的重任就在病历身上，病历记录必须能证明你的医疗行为如你嘴上说的是“清白”，否则败诉必将属于你。(杨双齐）